Unimed Fortaleza é obrigada a custear Spinraza (Nusinersen) para paciente com AME tipo III: entenda a decisão

Uma sentença da 11ª Vara Cível da Comarca de Fortaleza confirmou o dever da Unimed Fortaleza de autorizar e custear cirurgia reparadora indicada a uma paciente que havia passado por bariátrica e desenvolveu sequelas físicas importantes no pós-operatório. A decisão foi assinada pela juíza Débora Danielle Pinheiro Ximenes Freire, no processo nº 0253061-72.2022.8.06.0001.  No andamento disponibilizado nos autos, consta publicação em 5 de março de 2026; a data exata da assinatura digital não foi detalhada no trecho enviado. No dispositivo, a magistrada julgou os pedidos parcialmente procedentes para confirmar a tutela de urgência e tornar definitiva a obrigação de fazer imposta ao plano. Com isso, a operadora foi condenada a custear a reconstrução da mama com prótese, um par de próteses mamárias, unidades de Dermabond Prineo por evento cirúrgico, medicamentos para prevenção de tromboembolismo, dois drenos de Blake com coletor e botas pneumáticas. O pedido de indenização por danos morais, porém, foi julgado improcedente. O fato Segundo a sentença, a autora era beneficiária adimplente do plano e, após a cirurgia bariátrica, passou a enfrentar excesso de pele em diversas regiões do corpo, com flacidez acentuada, intertrigo, celulites em áreas de dobras cutâneas, dificuldades de higienização, sudorese excessiva, atritos cutâneos, odor desagradável e desconforto físico. O quadro ainda repercutia em dores nas costas, desvio postural, baixa autoestima, prejuízo ao convívio social e comprometimento das atividades cotidianas. A decisão registra também que havia indicação médica para cirurgias plásticas de caráter reparador como continuidade do tratamento da obesidade. Ainda assim, a operadora negou autorização sob o fundamento de ausência de cobertura contratual. Na defesa, a Unimed Fortaleza sustentou que o procedimento teria caráter eminentemente estético, que não haveria urgência e que as dores e alterações posturais decorreriam de condição congênita, além de alegar ausência de nexo causal entre os sintomas e a indicação de implante mamário. Ao analisar o mérito, a juíza concluiu que a cirurgia pós-bariátrica, nas circunstâncias descritas nos autos, não poderia ser tratada como mero procedimento estético. Para a magistrada, a negativa de cobertura comprometia a própria eficácia da bariátrica já realizada, inviabilizando a adequada continuidade do tratamento médico e esvaziando a finalidade do contrato de assistência à saúde. O contexto da paciente O que esse caso mostra, de forma muito concreta, é que o problema não terminava na cirurgia bariátrica. A perda ponderal significativa trouxe um novo conjunto de sequelas físicas que, segundo a própria narrativa acolhida na sentença, afetavam a saúde, a higiene, a postura, o bem-estar e a vida social da paciente. Não era uma questão de vaidade. Era um quadro que continuava exigindo tratamento. A paciente relatava, entre outros pontos, excesso de pele, ptose dermocutânea, assimetria mamária, desvio escoliótico dorso-lombar e alterações posturais severas. O pedido envolvia não apenas a reconstrução mamária com prótese, mas também materiais e insumos necessários para a realização segura do procedimento, como drenos, medicação para prevenção de tromboembolismo e botas pneumáticas. Já a justificativa do plano seguiu uma linha que muitos pacientes conhecem bem: dizer que o procedimento não está coberto, classificá-lo como estético e tentar afastar a urgência clínica. Foi exatamente esse tipo de negativa que acabou sendo enfrentado no Judiciário. A visão dos especialistas: por que essa decisão muda tudo? Aqui está o ponto central: quando a Justiça reconhece que a cirurgia reparadora pós-bariátrica integra a continuidade do tratamento, ela desmonta uma das teses mais usadas pelas operadoras para economizar às custas do paciente. Na sentença enviada, a magistrada foi expressa ao afirmar que a cirurgia plástica complementar ao tratamento de obesidade mórbida, sobretudo quando decorrente da bariátrica, deve ser compreendida como procedimento reparador e não estético. Também consignou que cabe ao profissional de medicina que acompanha a paciente avaliar a real necessidade do tratamento, não podendo a operadora substituir o médico responsável. Para o Carvalho & Viana Advocacia de Saúde, decisões como essa têm um peso enorme porque revelam uma verdade simples: o plano não pode encerrar o tratamento no momento que lhe convém financeiramente. Se a bariátrica gera sequelas anatômicas e funcionais que exigem continuação terapêutica, não faz sentido o paciente ser abandonado justamente na fase mais sensível da recuperação. E há mais. A própria sentença menciona que o Superior Tribunal de Justiça consolidou o entendimento de cobertura obrigatória das cirurgias plásticas reparadoras pós-bariátricas no Tema 1069, além de citar precedente do TJCE no mesmo sentido. Em outras palavras, esta não é uma decisão isolada ou extravagante. Ela se apoia numa linha jurídica que vem ganhando força exatamente porque a realidade do paciente é mais importante que a regra interna da operadora. O inimigo comum: a negativa padronizada que tenta transformar tratamento em “estética” Existe um padrão que se repete em inúmeros casos de saúde suplementar: o plano recebe um pedido médico formal, vê que o procedimento tem custo relevante e reage com uma negativa automática baseada em cláusula contratual, rol interno ou leitura restritiva da cobertura. Foi isso, em essência, que apareceu nesta ação. A operadora tentou sustentar que o pedido não se enquadrava como cobertura obrigatória, que teria caráter estético e que não haveria urgência. Só que, diante do contexto clínico descrito, essa narrativa não prevaleceu. Na prática, o paciente fica encurralado. De um lado, há dor, constrangimento, limitação física e risco de agravamento. De outro, uma negativa fria, técnica na aparência, mas profundamente agressiva na vida real. É por isso que o Judiciário segue sendo chamado a intervir: porque, quando a operadora decide economizar, quem paga a conta é o corpo do paciente. Na saúde, tempo não é detalhe Outro ponto que esta decisão deixa claro é a importância da resposta rápida. O processo teve tutela de urgência deferida logo no início para autorizar o tratamento, e essa proteção foi depois confirmada na sentença. Isso importa porque, em matéria de saúde, esperar demais muitas vezes significa piorar o quadro, aumentar o sofrimento e prolongar sequelas que poderiam ser evitadas. É exatamente por isso que a via judicial com pedido liminar costuma ser decisiva em casos de negativa de plano de saúde. Quando a documentação médica está bem construída e o abuso da negativa aparece com clareza, o Judiciário pode agir em tempo útil. A própria decisão é a prova Muita gente ainda acredita que “não adianta processar plano de saúde” ou que “se o plano negou, é porque não tem direito”. Essa sentença mostra o contrário. Aqui, a Justiça confirmou o custeio da reconstrução mamária com prótese e de todos os materiais e medicamentos listados no pedido principal, reconhecendo que a recusa comprometia a continuidade do tratamento. Isso é o que realmente importa para o paciente: sair do papel da negativa e chegar à ordem judicial concreta para fazer o tratamento acontecer. É verdade que o pedido de danos morais foi rejeitado, porque a juíza entendeu que a negativa ocorreu antes da fixação da tese repetitiva do Tema 1069 pelo STJ e, por isso, não configuraria ato ilícito indenizável no caso específico. Mas o ponto central da vitória permaneceu: o tratamento foi reconhecido como devido e a cobertura foi imposta. Seu plano negou cirurgia reparadora, prótese, insumos ou medicamento? Não aceite a negativa como resposta final Quando o plano diz “não”, isso não significa que ele tem razão. Muitas vezes, significa apenas que você foi colocado diante de uma barreira criada para cansar, adiar e reduzir custos. O problema é que o seu corpo não pode esperar a conveniência da operadora. Se houve negativa de cirurgia reparadora pós-bariátrica, reconstrução mamária com prótese, materiais cirúrgicos, medicação, home care, terapia, exame, internação ou outro tratamento essencial, o primeiro passo é agir com estratégia. O Carvalho & Viana Advocacia de Saúde atua exatamente nesse ponto: transformar negativa em reação jurídica rápida, técnica e firme. Seu plano negou um tratamento importante para a sua saúde? Clique no botão do WhatsApp e envie a negativa, o relatório médico e os documentos que você tiver. A equipe do Carvalho & Viana Advocacia de Saúde fará a análise do seu caso e indicará o caminho jurídico para buscar a cobertura com urgência.